健保费审查制度没道理 病患奔波医师也两头烧

健保费审查制度没道理 病患奔波医师也两头烧

魏峥批评,核删制度需存在,但不能为删而删

一提到目前健保「匿名」核删,不仅中生代医师满肚子火,连医界大老也哑巴吃黄连、有苦说不出。前阵子,不少医师救人一命还被健保署放大核删,非常不爽,上网po文,引起不少医师的声援,直批健保署的核删制度犹如「白色恐怖」健保核删分为两部分,一是行政核删,另一是专业核删。

行政核删有时让医师非常困扰,振兴医院心脏内科主任殷伟贤曾因此而动气,2年前,一名50几岁的女性,身体不适到心脏内科就诊,结果检查3条血管严重阻塞。

怒斥审委莫名其妙

健保费审查制度没道理 病患奔波医师也两头烧

健保署研议将匿名核删改为具名核删。

殷伟贤跟病患说明,依据教科书建议,3条血管阻塞需要动手术处理中长期效果比较好。一听到要开刀,病患吓得说不出话,坚持办理出院,说要回去想一想。几天后,病患发现胸闷不适,回医院就诊,明确告诉医师,不想动刀想装支架。

结果健保署行政核删规定,该名病患在状态不好情况下出院,数日后再回医院装支架,不符DRG给付规定,把两次住院医疗费用全删。殷伟贤看到核删理由,觉得不可思议,病人听到要开刀,难免受到惊吓,回去考虑再做决定很正常,不知为何健保署的人为何如此不近人情、不知变通。

虽然后来双方沟通后,申覆成功,但对医师来说,得放下手边工作到健保署说明或写厚厚一叠的申覆理由,实在令人不悦。另一位某医学中心心脏内科名医,因病患3条血管阻塞,帮病患装了3根支架。健保审查委员只看到申报3根支架,大笔一挥把所有费用全删,只简单注记:「不符健保规定,3条血管阻塞应开刀。」

这位心脏内科名医看到健保审查委员核删理由,直言审查委员莫名其妙。他气愤地说,如果病人可以装支架解决问题,为何一定要动手术?审查委员是依据「专业」核删?还是为删而删?这对医师来说,是一大汙辱。

以往医界大老被核删「敢怒不敢言」,因为健保署握有生杀大权,只要医师对外放话,健保署就会请院长喝咖啡聊天。因此,多数医师即使被删得不合理,也默默承受,以免健保署找碴。

两头烧医师压力大

健保费审查制度没道理 病患奔波医师也两头烧

骨科名医吴濬哲表示,看病历核删很荒唐。

振兴医院心脏中心主任魏峥也表示,有时看到手术器材费用被核删,觉得好气又好笑。他批评,审查委员难道不会觉得一个心脏外科医师,若没有手术工具能执行手术吗?

由此可见,很多审查委员有核删压力,很多都是为删而删。魏峥说,现在医师承受很大的压力,病人对医师予取予求,在门诊里,医师若拒绝病患要求的一些检查,病人会跟健保署投诉,大骂医师没有医德;若医师符合病人的需求,做各种检查及治疗,日后得面临核删压力。

病人痊癒出院,3个月后,医疗费用全被核删,试问医师可以把病人找回来,把装在心脏里的支架拿出来吗?他痛批,健保核删制度是让医界相互厮杀的机制,健保大饼就这幺多,不早点下手就抢不到食物吃。

骨科名医、前中山医院院长吴濬哲则炮轰,健保匿名核删制度只依据病历核删非常不合理。他严厉指责健保署没有以病人为中心,审查委员依照病历核删,荒谬至极。医师最了解病人状况,很多状况很难透过言语、文字形容,且在紧急状态下,医师哪有空清楚记载病史。

目前健保核删机制,就是要让病患舟车劳顿,一直往返医院。吴濬哲说,有些老人家从南部上来就医,希望一次做完所有检查,多数医师都会体谅病人,但审查委员却认为,病患做太多检查,把检查费用删光光。他强调,虽然有些医师有浮报情形,但相信大多数医师不会为了「钱」而浮报。

曾担任审查委员的彰化基督教鹿基分院院长杜思德坦承,核删需要高度智慧,有些人确实有浮报情形,但大多数医师是以「病人」为考量出发,以病历为核删基準,有许多盲点难免失準。他认为,若审查医师只依据书面资料及个人价值核删,对被删核的医师不公平。

一位也曾担任过审查委员的李医师则表示,核删制度有必要存在,但如何让大家心服口服?具名核删是不错的方法。他表示,不少医师怀疑,担任健保核删的成员非医疗人员,这点大家可以放心,因为审查委员都是大家熟悉的医界人员。

健保署署长李伯璋:绝不会为删而删

针对外界批评健保署匿名核删黑箱作业,才刚上任不久的健保署长李伯璋表示,专业审查都是各家医院推荐的医师,大家都有其专业性,不会随便乱删。有人说,健保署每年有一定核删额度,李伯璋说:「绝对没有这样的事。」

健保署从不干涉专业审查委员的核删,完全尊重专业。李伯璋说,有些离谱核删可能是病历记载太过简略,审查委员认为,依病历载要来看,医师做太多检查。类似这样的案例,医师只要补详细病历,大都可以申覆成功。

至于医界要求具名核删,李伯璋说,目前已请各医学会、公会进行问卷调查,彙整大家意见之后,再找各医学会进行讨论,研拟出一套合适的核删制度,达到三赢的方法。